Quels sont les traitements de l’arthrose de la cheville ?

La prise en charge initiale et adéquate d’un traumatisme, qui va de la « simple » entorse à la fracture, simple ou complexe, est un élément fondamental : c’est donc de prévention de l’arthrose qu’il s’agit. Si malgré tout elle survient, il existe un arsenal de techniques de prise en charge

Les traitements conservateurs, non chirurgicaux

Les traitements médicamenteux administrés par voie générale (les antalgiques comme le paracétamol, les anti-inflammatoires comme l’Ibuprofène) symptomatiques de la douleur seront efficaces aux stades débutants. Ces médicaments peuvent être suivis pendant des mois ou même plus : il est fréquent d’être traité pendant des années pour une augmentation de la pression artérielle (hypertension) ou une augmentation du taux de cholestérol. Pour ces indications, peu de patients sont réticents. Il faut savoir que les antalgiques et anti-inflammatoires, correctement prescrits, ne présentent pas plus d’effets secondaires que d’autres médicaments pris par des millions de patients pendant des années.

Quand progressivement ces traitements « conservateurs » perdent de leur efficacité, il est temps d’adapter le traitement.

Dans certains cas, le praticien pourra proposer des traitements médicamenteux locaux sous forme d’infiltrations : les dérivés de la cortisone laissent attendre une amélioration à court ou moyen terme. Il en est de même des infiltrations d’acide hyaluronique. Malheureusement, les effets de ces substances sont souvent limités en particulier dans le temps…

La prise en charge par masseurs-kinésithérapeutes sera efficace, par des techniques anti-inflammatoires et antalgiques (ionisations, cryothérapie (thérapie par le froid, etc) en période de crise douloureuse. En périodes plus chroniques, les techniques faisant appel à la chaleur (fangothérapie) seront préférées. A côté de ces techniques de physiothérapie, la rééducation fonctionnelle (entretien des amplitudes articulaires, renforcement proprioceptif) fait partie de l’arsenal.

Dans la plupart des cas, la régularisation d’une surcharge pondérale améliorera les douleurs, de même qu’une adaptation des activités :

  • Repos complet limité dans le temps en cas de crises inflammatoires douloureuses.
  • Gestion à plus long terme des activités (adaptation de poste dans le monde du travail, adaptation des loisirs, en privilégiant des activités sportives sans chocs, sans changements de direction (par exemple passer du tennis au vélo, ou de la course à pied au roller, limiter les dénivelés en randonnée, etc).


Les traitements chirurgicaux

Seul l’échec avéré des techniques conservatrices (non chirurgicales) oriente le chirurgien vers des techniques chirurgicales.
Ces techniques sont adaptées au type d’arthrose : globale ou limitée, avec ou sans déformation, avec ou sans lésions ligamentaires associées, adaptées également à la cause initiale de l’arthrose ; elles sont également en fonction du patient : âge, niveau d’activités, facteurs de risques associés, etc

1/Les techniques chirurgicales conservatrices

 Elles conserveront donc une articulation partiellement endommagée.

a)Le débridage arthroscopique

Il s’agit de deux petites incisions de 1 cm devant l’articulation, l’opération se pratique sous contrôle vidéo à l’aide d’une caméra que l’on positionne dans l’articulation.

Il s’adresse à des cas où sont retrouvés ;

  • des fragments libres (« souris articulaires ») dans l’articulation, source de blocages ;
  • une augmentation de volume du tissu synovial ;
  • des adhérences ;
  • des ostéophytes (« becs de perroquet) cause de conflits osseux (et de douleurs).

Exceptionnellement, le conflit osseux est si volumineux qu’une technique chirurgicale ouverte est préférée, car elle garantira un « nettoyage » plus complet.

b)Les greffes cartilagineuses

Certaines atteintes sévères mais localisées du cartilage peuvent être traitées par greffe de cartilage. Nous sommes amenés à prélever au niveau du genou du cartilage dans une zone où il n’est pas indispensable, et à l’implanter au niveau de la cheville malade.

Dans les cas où la zone est inaccessible car masquée par les contours articulaires (malléoles), une ostéotomie est nécessaire. Ceci signifie que nous sommes amenés à pratiquer une coupe dans l’os pour avoir accès à la zone à traiter. L’os est ensuite réparé et refixé.

c)Les ostéotomies

Il s’agit de techniques où le chirurgien coupe dans l’os pour corriger une déformation dont le siège se situera à l’endroit d’une déformation identifiée : elles sont le plus souvent au niveau du talon (« ostéotomies calcanéennes ».) pour le repositionner « en-dessous » du tibia, mais parfois au niveau de la région située juste au-dessus de la cheville (« ostéotomies supra-malléolaires »).

Ostéotomie calcanéenne de valgisation

Ostéotomie supra-malléolaire

Illustration montrant à gauche un axe normal et à droite un axe pathologique : le sommet de l’articulation de la cheville n’est pas horizontal

La même cheville après correction par ostéotomie supra-malléolaire : le sommet de l’articulation est à nouveau horizontal.

d)Les ligamentoplasties

Elles sont dans certains cas associées aux gestes d’ostéotomies : par ces techniques complexes, la chirurgie vise l’objectif de corriger à la fois un déséquilibre anatomique (« trouble d’axe ») et un déséquilibre ligamentaire. De manière imagée, on peut se représenter le mât d’un voilier qui pencherait d’un côté : d’une part, on le redresse et d’autre part, on retend les haubans.

Ces traitements conservateurs ne seront que rarement définitifs : ils permettront généralement de différer le moment des techniques non conservatrices. Ainsi, ils permettront de « gagner du temps », mais pas d’enrayer complètement le processus d’usure anormale.


2/Les techniques chirurgicales non conservatrices

Elles « sacrifieront » une articulation trop abîmée pour être conservée : il s’agit soit de bloquer l’articulation (« arthrodèse tibio-tarsienne ou arthrodèse de cheville ») soit de la remplacer par une prothèse totale de cheville.

a)La prothèse totale de cheville https://youtu.be/mwqiyhUdOuQ

La prothèse totale de cheville, dans sa conception actuelle, offre plus de 25 ans de recul. Pour 100.000 prothèses de hanche implantées chaque année en France, 500 prothèses totales de cheville sont implantées.

Pourquoi une telle différence ? Tout d’abord, parce que l’arthrose de cheville reste longtemps bien tolérée, grâce aux compensations des articulations voisines, grâce à l’efficacité des traitements conservateurs (semelles, chaussures orthopédiques), en raison également des bons résultats obtenus par les arthrodèses de la cheville (mais les arthrodèses constituent un blocage de l’articulation…).

Les avantages de la prothèse de cheville par rapport à l’arthrodèse sont multiples : récupération plus rapide, avec une reprise d’appui plus précoce (vers la 4° semaine post-opératoire), une immobilisation moins longue (6 à 8 semaines contre 12 semaines en moyenne), mais surtout, une meilleure mobilité globale de la cheville et du pied.

Ces indications sont à peser très soigneusement : la prothèse de cheville est une prothèse de resurfaçage. En clair, ceci signifie qu’elle va avoir la capacité de remplacer des surfaces usées à la condition que les surfaces soient correctement orientées dans les trois plans de l’espace, et correctement équilibrées grâce à des ligaments sains. Dans les cas où les surfaces sont désaxées et/ou le système ligamentaire déséquilibré, des gestes complémentaires (ostéotomies de réaxation, ligamentoplasties) devront être réalisés au préalable si l’implantation d’une prothèse reste discutée.

La prothèse de cheville, avec le temps, va s’user. Elle imposera, dans certains cas, une réintervention, soit pour changer les implants usés, soit pour bloquer l’articulation.

b) L’arthrodèse de cheville https://youtu.be/S4On7vP6UI8

C’est une technique fiable, éprouvée. Elle consiste en la réalisation d’un blocage articulaire, le plus souvent définitif (exceptionnellement, on peut proposer un geste de « désarthrodèse » et implanter une prothèse totale de cheville).

Le terme de « blocage » fait craindre à beaucoup de patients qu’ils auront la cheville et le pied bloqués. Ceci n’est pas correct car la cheville n’assure que partiellement la mobilité globale du pied, simplement car il existe fonctionnellement trois autres articulations importantes au niveau du pied, qui permettront une compensation très importante. Par ailleurs, souvent, la cheville est « bloquée » par l’arthrose dans une position très gênante… L’arthrodèse permettra de « remettre le pied à plat » au sol, dans tous les plans de l’espace.

Illustrations d’une arthrose post-traumatique de la cheville avec défaut d’axe et enraidissement en équin : le patient ne se déplaçait que sur la pointe du pied

La même cheville, cette fois corrigée : le patient peut remarcher pied à plat : paradoxalement, le blocage de sa cheville lui a permis de récupérer de la mobilité du pied vers le haut, et de reposer le talon au sol
L’avantage de l’arthrodèse est qu’elle est une intervention définitive, mais également très puissante dans des situations très graves comme dans l’exemple ci-dessus.

Parmi ses inconvénients, on peut citer un surmenage des articulations voisines, susceptibles de développer, à moyen ou long terme selon leur état initial, à leur tour une arthrose (hanches, genoux, articulations du pied).


Comment choisir ?

Le choix entre l’une et l’autre de ces options appartient

  • d’une part au chirurgien qui va évaluer
  • selon le patient, son poids, son âge, ses facteurs de risques, ses activités, etc
  • selon le type de pathologie ayant conduit à une arthrose invalidante de la cheville : désaxations, atteintes ligamentaires, antécédents traumatiques, antécédents infectieux, capital osseux, etc

D’autre part au patient : le patient doit être parfaitement informé que s’il opte pour une prothèse totale de cheville, il fait le choix d’une intervention pas toujours définitive, avec cependant les avantages cités plus haut (marche plus aisée grâce au surcroît de mobilité, épargne des articulations voisines, convalescence plus courte, etc).

Ainsi, le choix est difficile, doit résulter d’une conversation entre un chirurgien qui ne désire que le bien-être du patient et son confort à long terme et un patient à qui va être exposé de manière indépendante, honnête et adaptée le problème.

Cette conversation est longue. Elle aborde l’ensemble des implications de l’une ou l’autre alternative thérapeutique en fonction de chaque cas particulier.

tbwebLes différents traitement de l’arthrose de la cheville, prothèse, ostéotomie, arthrodèses etc