L’instabilité latérale chronique de la cheville

I/ Les facteurs « passifs » de la stabilité (c’est-à-dire, notamment, ceux qui ne seront pas améliorés par une rééducation fonctionnelle par kinésithérapeute)

1°)Les éléments osseu

a) La congruence des pièces osseuses (« elles s’épousent », elles sont encastrées)

La partie distale du tibia, avec la malléole médiale, et la partie distale de la fibula (malléole latérale) constituent la « pince bi-malléolaire ». Dans cette pince, est naturellement « stabilisé » le dôme du talus (anciennement appelé astragale). Cette « congruence » explique le premier élément de la stabilité de la cheville normale.

b) L’axe anatomique de la cheville

Dans la cheville « normale », le point d’appui du talon se projette légèrement en dehors de l’axe du tibia. Ceci est un élément supplémentaire favorisant la  stabilité de la cheville. Cet élément devra toujours être recherché dans la mise au point de la pathologie et de ses causes.

Pièce anatomique montrant le point d’appui du talon normalement positionné en dehors du prolongement de l’axe du tibia

Image radiologique normale montrant un axe normal, compris entre 5° et 10°

Image radiologique pathologique montrant un axe à 1°, en dehors de la fourchette normale

Si la cheville doit être stable, elle doit également être mobile, pour assurer une propulsion normale mais également un amortissement  efficace: mobile et stable, tel est le challenge.

2°) Le système ligamentaire

Deuxième élément « passif » de stabilité : les haubans, le système ligamentaire, qui doit être sain et équilibré.

Ceci illustre l’intérêt crucial d’un bilan radiographique en charge, c’est-à-dire en position debout, comme préambule à toute démarche diagnostique et thérapeutique. Cet examen, simple, peu coûteux, très accessible est le seul examen qui soit réalisé dans la position de fonction de la cheville : la position debout. Une multitude de renseignements seront recueillis par votre spécialiste, comme les pincements articulaires, les bâillements articulaires, les déséquilibres ligamentaires, les troubles d’axes, etc

Image radiologique pathologique montrant une perte de l’axe normal et des lésions d’arthrose due à la répétition des entorses

II/ Les facteurs « actifs » de la stabilité

Il s’agit du système tendino-musculaire dont l’acteur principal de stabilisation de la cheville est représenté par les court et long fibulaires, dont les tendons contournent la malléole par derrière et par dessous.

Image montrant le trajet des tendons fibulaires (« peroneal tendons »)

Il existe des instabilités fonctionnelles, sans lésions ligamentaires associées. Ceci signifie que certaines personnes ont des chevilles « instables », des chevilles qui lâchent, des entorses à répétition, alors que leurs ligaments sont sains.

Ces instabilités fonctionnelles doivent toujours être recherchées, car leur traitement diffère : c’est la rééducation fonctionnelle proprioceptive qui dans la majorité des cas permettra de stabiliser la cheville de ces patients, et non une chirurgie ligamentaire « sur ligaments sains » ! Nous aborderons plus loin dans cet article les défis relevés par les kinésithérapeutes-rééducateurs, ainsi que de nouveaux outils « connectés » qui autorisent de nouvelles méthodes de rééducation, avec des méthodes de mesure objectives permettant le contrôle de la progression du patient dans les exercices proposés. Dans certains cas au contraire, nous devons parfois faire le constat de l’échec de la rééducation, notamment quand la réalisation des exercices provoque des douleurs qui rendent inefficace la rééducation.

Illustration peropératoire d’une fissuration d’un tendon fibulaire responsable  d’une instabilité d’origine fonctionnelle

Après cette introduction sur la cheville stable et sur les différents éléments qui assurent cette stabilité, nous comprenons plus aisément pourquoi une cheville instable n’est pas l’autre, et qu’une identification de la cause ou des causes de l’instabilité est une étape indispensable dans l’orientation du traitement.

       1/LA CLINIQUE

1°) L’interrogatoire :

la notion d’instabilité est une notion qui ne peut être relevée qu’à l’interrogatoire : il s’agit d’un symptôme. Sa définition regroupe un éventail de plaintes de gravités variables. Il peut s’agir d’une appréhension (le patient ne sent pas sa cheville stable, solide, sûre, il s’en méfie, il craint qu’elle « lâche »). Parfois, il s’agit d’épisodes de dérobements très brefs, pas forcément suivis de douleurs, parfois uniquement en terrains irréguliers, chemins en dévers, mais également caillou sur un trottoir, bordure du trottoir. Cette notion peut également se traduire par de véritables entorses qui se répètent. Ceci peut conduire à l’arrêt du sport (sports collectifs, sports de raquettes) ou à une adaptation de l’activité sportive ;

la douleur est parfois un motif de consultation : elle pourra être occasionnelle et ne survenir qu’à l’occasion des « entorses «  ou « accidents d’instabilité », pourra récidiver à la pratique sportive ou même être présente lors de la pratique des simples activités quotidiennes. Une cause sera toujours recherchée, articulaire, ligamentaire, tendineuse, etc.

2°) L’examen clinique :

Il est indispensable ! Aucun examen complémentaire ne pourra remplacer un bon examen clinique « programmé », c’est-à-dire qu’il va suivre une ligne de conduite intangible : observation, palpation, testings passifs et actifs, éléments articulaires et des structures musculo-tendineuses, recherche des laxités ligamentaires.

Ces deux premiers éléments, interrogatoire et examen clinique, conduisent le plus souvent à un diagnostic précis. Le rôle des examens complémentaires sera de confirmer telle ou telle suspicion ou de préciser l’origine d’un problème mis en évidence.

      2/LES EXAMENS PARACLINIQUES

1°) Le bilan radiographique : l’examen indispensable, il est le seul à pouvoir être réalisé en position debout. Il s’attache à mettre en évidence un trouble d’axe de l’arrière-pied (souvent le talon « trop en dedans ») ou une anomalie de la statique du pied, mais également  la présence d’arrachements des points d’attache des ligaments, de lésions du cartilage, etc.

2°) L’échographie : entre les mains d’un échographiste spécialisé, c’est l’examen le plus sensible et spécifique : la sonde d’échographie va pouvoir explorer de manière très fiable les ligaments de la cheville mais également les tendons fibulaires, structures qui sont juste sous la peau. En plus, c’est un examen qui peut être réalisé en dynamique (le radiologue peut « tordre » la cheville et observer les structures ligamentaires qui se tendent… ou pas.

3°) L’arthroscanner est le seul examen qui permet une exploration des lésions du cartilage. C’est un examen préopératoire souvent indispensable.

Scanner montrant des lésions d’arthrose évoluée (contact direct entre les os)

4°) L’IRM ne donne pas de renseignements directs sur le cartilage, et par ailleurs, si les conditions d’examen ne sont pas parfaites (choix des plans de coupes), les ligaments ne seront pas correctement explorés.

5°) L’EOS des membres inférieurs est parfois demandé en complément pour mesurer des anomalies de l’axe global des membres inférieurs.